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11 outubro 2011

RISCO DE INFECÇÃO RELACIONADO À PUNÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL – UMA REVISÃO DA LITERATURA.

Clecilene Gomes Carvalho; Elizabeth Clemente Carvalho


RESUMO

O cateter venoso central é um dispositivo médico, muito usado no monitoramento dos pacientes em estado critico, na terapia intensiva. A utilização deste dispositivo expõe o paciente ao risco de infecção. A infecção da corrente sanguínea representa uma importante ameaça para o cliente e instituição, pois prolonga o tempo de internação, reduz a disponibilidade de leitos e aumenta os custos hospitalares, além de ser uma importante causa de morbimortalidade. Portanto o objetivo deste estudo foi identificar os riscos de infecção durante a punção do acesso central na terapia intensiva. A expectativa em busca destes conhecimentos pode resultar em opções imprescindíveis para o tratamento seguro e uma assistência de qualidade e humanizada ao cliente, bem como a necessidade de padronização da técnica de manuseio.

INTRODUÇÃO


A história da infecção hospitalar acompanha a história da própria medicina e para que se possam combatê-la é necessário conhecer e entender os princípios de como a mesma atua e sua forma de contágio (BELTRÃO, 2005).  As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados. No Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma infecção hospitalar.

Uma infecção hospitalar acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de internação. Além disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticos da infecção hospitalar fazem com que o custo seja elevado (SBI, 2001). Assim, os profissionais da saúde devem buscar conhecimentos específicos e aprimoramento constante, no intuito de proporcionar uma excelência qualidade nos serviços que prestam à saúde, bem como contribuir para o combate das infecções.

As infecções nosocomiais são apontadas como uma maior causa de morbidade e mortalidade (JORGE, 2002). Vários fatores contribuem para a freqüência de infecções nosocomiais, os doentes internados estão freqüentemente imunodeprimidos, são submetidos a exames e terapêuticas invasivas, com isso estabelecem-se ações que podem desencadear procedimentos iatrogênicos, ou seja, infecções na corrente sanguínea, dependendo da forma de como são desenvolvidas durante os procedimentos realizados pelos profissionais, estes podem desencadear uma infecção (STORT et al, 2007).

Atualmente o Cateter venoso central (CVC) vem sendo usado cada vez mais nas atividades de cuidados com o cliente em terapia intensiva, os locais de escolha para a sua implantação são as veias jugular interna e externa, a subclávia e a femoral. Estes acessos vasculares são temporários ou provisórios, têm vida curta e estão sujeitos a um grande número de complicações locais e sistêmicas (PETRICIO, 2009)

Portanto o objetivo deste estudo foi identificar os riscos de infecção durante a punção do acesso central na terapia intensiva. A expectativa em busca destes conhecimentos pode resultar em opções imprescindíveis para o tratamento seguro e uma assistência de qualidade e humanizada ao cliente, bem como a necessidade de padronização da técnica de manuseio.

 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, com o propósito de reunir o conhecimento existente sobre o risco de infecção relacionado à punção do cateter venoso central. Foram seguidos os seguintes passos: seleção dos recursos disponíveis (bases de dados bibliográficas); seleção de termos a utilizar na pesquisa foram: cateter venoso central, assepsia, infecção, risco. Em seguida foi realizada uma leitura dos títulos para confirmação da sua pertinência. A pesquisa foi feita em bases de dados bibliográficas on line (WEB, BAV, LILACS, SCIELO, BIREME. A pesquisa resultou na utilização de 13 que atenderam aos critérios previamente definidos.


RESULTADOS

       Os artigos utilizados no referencial apontaram dados relevantes que visam à prevenção da infecção do cateter venoso central. Sendo que 1 (6,7%) dos artigos relata que a infecção esta relacionada à gravidade da patologia do cliente, 5 (40%) apresentaram um foco alarmante relacionado aos profissionais de saúde por falta de assepsia das mãos, durante a punção e nas trocas de curativos, 2 (13,4%) indicam o aumento da morbimortalidade destes pacientes, 5 (34%) tiveram prolongamento da internação e aumentado o custo da assistência medica.

 DISCUSSÃO


A utilização do cateter é essencial para o cuidado do paciente hospitalizado, suas vantagens são indiscutíveis, na verificação da pressão venosa central, para administração de soluções, com hiperosmolaridade (nutrição parenteral), administração de drogas vasoativas quimioterápicos, inserção de marcapasso transvenoso, realização de hemodiálise e na dificuldade de acesso periférico (MARTINS et al, 2008).  Porém, podem existir complicações mecânicas ou infecciosas durante este procedimento, dentre as complicações mecânicas estão à formação de trombos, punção arterial acidental, pneumotórax, oclusão ou colapso do dispositivo, extravasamento de liquido, arritmias cardíacas, embolia gasosa, sangramento e formação de hematoma (FERREIRA et al, 2011). Em relação às complicações infecciosas são as sépticas, variando desde uma supuração local até uma infecção sistêmica. As infecções relacionadas ao acesso central são descrita como: celulite no sítio de inserção, tromboflebite, endocardite, bacteremia, sepse, endocardite, e infecções metastáticas, como osteomielite, endoftalmite, abscesso pulmonar.

A pele é a principal fonte de colonização e infecção de cateteres, os microorganismos existem na pele podem fazer parte da microbiota do paciente ou serem carregados pelas mãos dos profissionais de saúde até ele.

Os cateteres intravasculares estão relacionados com altos índices de infecções dentro das unidades de terapia intensiva, pode servir como fonte de infecção sanguínea. A contaminação pode acontecer da própria flora do paciente ao atravessar o exterior do cateter ou por contaminação de medicamentos, hemoderivados, soluções de nutrição parenteral ou por transmissão de infecção através das mãos dos profissionais de saúde que é um fator conhecido e de grande importância. Por isso é tão importante a conscientização por parte dos profissionais da necessidade de lavar corretamente as mãos com substância anti-séptica a base de iodo ou clororexedina antes de se iniciar qualquer procedimento invasivo, (BONVENTO, 2007; MARTINS et al, 2008). Fator de contaminação comprovado pelo referencial teórico que demonstrou que 40% dos artigos pesquisados relacionam a falta da correta lavagem das mãos a infecção hospitalar.

Os microrganismos mais comuns nas infecções relacionadas a cateter venoso central é o stafilococus coagulase negativo, são os mais freqüentes, principalmente em cliente imunocomprometidos e com cateterizacão prolongada. Os Staphylococus epidermidis multi-resistente, e Staphylococus aureus e fungos são muitos freqüentes nas infecções de cateter (MESIANO; MERCHAN-HAMANN, 2007; FERREIRA et al, 2011).  Durante a punção do acesso central o profissional de saúde deve-se trabalhar com conscientização na passagem do cateter, pois um procedimento sem técnicas assépticas leva a uma grave complicação para o cliente, Já ressaltamos que as mãos são o principal meio de infecção e devem ser lavadas com técnica adequada com anti-séptico PVP-I degermante ou clororexidina a 2% e a seguir usar paramentação completa gorro, máscara, capote, luvas estéreis, fazer a anti-sepsia com povidine-iodo a 10% ou clororexidina alcoólica em campo ampliado remover o excesso, com gás estéril, usar campos estéreis para passagem de cateter. Após a instalação do cateter, manter curativo oclusivo com gases seca ou curativo transparente, a vantagem do transparente é que permite a visualização do orifício de inserção, promove barreira contra sujidades e as trocas são menos freqüentes, uma vez que favorece a avaliação constante pelo profissional da saúde, e realizar a troca cada 24-48 horas e sempre que este se apresentar úmido, sujo, com presença de sangue ou secreções, realizar anti-sepsia com povidine-iodo ou clororexidina alcoólica em cada troca de curativo, após inspeção do local de Inserção, trocar a cada 72 horas, utilizar um equipo próprio e único para (NPT) nutrição parenteral, hemoderivados ou lipídios, que deve ser utilizado somente para esse fim e trocado a cada 24 horas (UNAMUNO et al, 2005; NASCIMENTO, 2009)

É consenso os benefícios decorrentes de se usar curativo com clororexidina, no entanto, o álcool a 70% e o PVPI alcoólico a 10% também conferem proteção contra infecção. Neste estudo, foi observada a falta de padronização de anti-séptico utilizado no local da punção, tanto no momento da instalação do cateter como nas trocas de curativos, na maioria das vezes era usado PVPI e, na ausência desses, era realizada limpeza com soro fisiológico (MESIANO; MERCHAN-HAMANN,2007).

O Ministério da Saúde recomenda uso de degermantes químicos no cuidado a pacientes críticos antes da realização de procedimentos invasivos, porque eles agem na microbiota da pele e não dependem da ação mecânica da escovação, diminuindo a agressão à pele dos profissionais de saúde. Além disso, a maioria das formulações químicas dos degermantes possui efeitos residuais e cumulativos local, retardando o processo de re-colonização, que vária de quatro a seis horas. Não há indicação de troca rotineira de cateteres venosos centrais, estas infecções podem ser prevenidas com medidas básicas de assepsia e a conscientização da equipe hospitalar sobre os riscos inerentes a estes procedimentos. A equipe de enfermagem, e responsável pela assistência em período integral, tem importante atuação na Prevenção e controle do risco de infecção por este sítio, os microrganismos vão desde um quadro inflamatório não associado à infecção até um quadro de septicemia, com comprometimento do estado geral do paciente, causando até a morte (MARTINS, et al, 2008).

Isso demonstra que além da preocupação com o cliente relativo ao seu prognóstico, deve-se observar que após uma infecção há um aumento na permanência deste paciente na unidade de terapia intensiva gerando custos de medicações e Monitorização invasiva. Por isso os treinamentos dos profissionais de enfermagem quemanipulam diariamente estes cateteres, e a existência de protocolos rigorosos de cuidados, têm possibilitado a redução nos riscos de complicações infecciosas (FERREIRA et al, 2011).

Segundo MONACHINI et al, 2004 a ocorrência das complicações está relacionada a erros técnicos, sendo que os mais comuns são as múltiplas tentativa de punção, o posicionamento inadequado do paciente e a realização de punção em situações de urgência, Por este motivo preconizou o uso de técnicas seldinger como descrita a seguir:



·         Paciente em decúbito dorsal horizontal com rotação lateral da cabeça para o lado oposto do procedimento

·         Paramentação do profissional com gorro mascara cirúrgica lavagem das mãos com escova e colocação de avental e luvas estéril;  

·         Assepsia da pele abrangendo a área extensa e colocação de campos estéril protegendo o local da punção. Se necessário sedar o paciente,

·         Infiltração da pele e plano profundo com lidocaína 2% sem vasoconstritor. Com a agulha da à anestesia, tentar localizar a veia a ser puncionada;

·         Punção da veia com agulha 18G de 8,0 cm, de comprimento mantendo – se pressão negativa no embolo da seringa. Quando houver refluxo de sangue, desconectar a seringa da agulha, introduzir o fio guia com a extremidade em “J”pela agulha por aproximadamente 20 cm existem conjuntos de cateteres cuja seringa dispõe de orifício central por onde se pode.

Introduzir o fio guia, sendo desnecessário desconectar- se da agulha. A introdução do fio guia deve ocorrer sem resistência, retirar a agulha metálica, mantendo o fio guia dentro da veia, dilatação do orifício da pele e da veia com dilatador próprio através do fio guia, colocação do cateter definitivo através do fio guia e retirada do mesmo.

·         A fixação do cateter com monofilamentado (nylon), seguindo-se as especificações do fabricante,

·         Curativo oclusivo sobre o local da punção,

·         Confirmação radiografia do posicionamento do cateter.

  Estima-se que metade dos pacientes admitidos em hospital recebe algum tipo de terapia, quer seja intravenosa ou procedimentos invasivos, sendo que a presença de infecções no sistema venoso profundo representa um forte potencial de complicações infecciosas (FERREIRA et al, 2011).

O diagnostico das infecções relacionada ao cateter e difícil porque nem todos os pacientes apresentam os sinais de inflamação no local de saída do cateter e quando os sinais estão presentes, a infecção só e confirmada apos a retirada do cateter colhido a ponta do cateter e três amostra de sangue enviado para laboratório.

Baseando-nos critérios laboratoriais e clínicos Considerou-se septicemia quando havia pelo menos duas culturas positivas para o mesmo microorganismo no sangue coletado através de punção do cateter e de veia periférica, associado à presença de sintomatologia sugestiva de infecção sistêmica, como febre e tremores persistentes (FERREIRA et al, 2011).

A Infecção da corrente sanguínea associada a inserção e manutenção de cateter venoso central e uma das mais graves complicações, o prolongamento a internação e aumento do custo da assistência medica, cada ano mais de 6000 pacientes desenvolve esta intercorrência nos Hospitais ingleses (TARDIVO et al, 2008).


CONCLUSÃO

Baseado nos resultados encontrados verificou que a utilização de padronização de assepsia das mãos, o treinamento dos profissionais de enfermagem que manipulam diariamente estes cateteres, e a existência de protocolos rigorosos de cuidados, reduz as infecções, e, por conseguinte diminui a mortalidade, o prolongamento da internação, gastos hospitalares e aumenta a disponibilidade de leitos.

Então as medidas que visam diminuir os riscos de infecção associada com a terapêutica por via venosa devem levar em conta a segurança do paciente e a relação custo-benefício.

 A educação continuada e a formação de equipes especializadas parecem ser uma maneira racional de prevenção dessas infecções. A elaboração de protocolos para a prevenção e o controle dessas infecções, deve fazer parte da rotina dos CTI.


Referências Bibliográficas

BELTRÃO, Claudio J.. Rede bayesiana para predição do risco de infecção hospitalar em UTI-neonatal. Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação em tecnologia em saúde da Pontifícia Universidade Católica. Curitiba, 2005. Disponível em:  http://www.biblioteca.pucpr.br/tede/tde_arquivos/13/TDE-2007-12-14T100246Z-706/Publico/Claudio%20Beltrao.pdf.  

 BONVENTO, Marcelo. Acessos vasculares e Infecção relacionada à cateter. Rev. bras. ter. Intensiva , São Paulo, v. 19, n. 2, junho de 2007. Disponível em . Disponível em:  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2007000200015.

FERREIRA, Maria V.F. et al.. Controle de infecção relacionada a cateter venoso central impregnado com antissépticos: revisão integrativa. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, 2011; 45(4):1002-6 Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n4/v45n4a30.pdf.

JORGE, Ricardo.  Instituto Nacional de Saúde.  Prevenção de infecções adquiridas no hospital. UM GUIA PRÁTICO. Lisboa, 2002. Disponível em: http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/man_oms.pdf.

MONACHINI, Maristela et al. Padronização de monitorização hemodinâmica e da utilização de cateteres arteriovenoso - UTI- Hospital Sírio-Libanês, São Paulo,2004. Disponível em: http://portalneonatal.com.br/outras-especialidades/arquivos/infeccao_cateteres.pdf.

 MARTINS, Kelly A. et al. Controle de infecção de acesso vascular periférico pelos profissionais da equipe de enfermagem.. UEM, V.7, N.4, Goiás, 2008. Disponível em: http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/6634/3908.

MESIANO, Eni Rosa Aires Borba; MERCHAN-HAMANN, Edgar. Infecções da Corrente sangüínea los Pacientes los de cateter venoso OSU centrais los Unidades de terapia Intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem , Ribeirão Preto, v. 15, n. 3, junho de 2007. Disponível em .
 NASCIMENTO, Valesca P.C.. Avaliação da técnica de curativo em cliente com acesso venoso para hemodialise. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):215-9. • p.215. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v17n2/v17n2a13.pdf.

PETRÍCIO, Josie Lílian A utilização de cateteres venosos Central em pacientes da UTI adulto de um hopital de grande porte. CBEN, Fortaleza, 2009. Disponível em: http://www.abeneventos.com.br/anais_61cben/files/02519.pdf.

 SBI - Sociedade Brasileira de Infectologia. Prevenção da Infecção Hospitalar Sociedade Brasileira de Infectologia Elaboração, Brasília, 2001. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/065.pdf

 STORT, Anísio et al.  Biofilmes detectados em ponta de cateter venoso central por cultura usando. RBAC, vol. 39(3): 183-187, São Paulo, 2007. Disponível em: http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_03/rbac_39_3_06.pdf

 TARDIVO, Tatiana B. et al. Infecções Sangüíneas Relacionadas aos cateteres. Rev Bras Clin Med, 2008;6:224-227. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2008/v6n6/a224-227.pdf.
 
UNAMUNO, Maria do Rosário Del Lama de et al . Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas. Rev. Nutr.,  Campinas,  v. 18,  n. 2, Apr.  2005.  Disponivel em: http://www.sciel

Um comentário:

  1. Este artigo estar perfeito mais eu gostaria de ver outro artigo sobre ascesso venoso periferico.

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