INTRODUÇÃO
A história da
infecção hospitalar acompanha a história da própria medicina e para que se
possam combatê-la é necessário conhecer e entender os princípios de como a
mesma atua e sua forma de contágio (BELTRÃO, 2005). As infecções hospitalares são as mais
freqüentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados. No
Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma
infecção hospitalar.
Uma infecção hospitalar
acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de internação. Além disso, os gastos relacionados
a procedimentos diagnósticos e terapêuticos da infecção hospitalar fazem com
que o custo seja elevado (SBI, 2001). Assim, os profissionais da saúde devem buscar
conhecimentos específicos e aprimoramento constante, no intuito de proporcionar
uma excelência qualidade nos serviços que prestam à saúde, bem como contribuir
para o combate das infecções.
As infecções nosocomiais são apontadas como uma maior causa
de morbidade e mortalidade (JORGE, 2002). Vários fatores contribuem para a
freqüência de infecções nosocomiais, os doentes internados estão freqüentemente
imunodeprimidos, são submetidos a exames e terapêuticas invasivas, com isso
estabelecem-se ações que podem desencadear procedimentos iatrogênicos, ou seja,
infecções na corrente sanguínea, dependendo da forma de como são desenvolvidas
durante os procedimentos realizados pelos profissionais, estes podem
desencadear uma infecção (STORT et al, 2007).
Atualmente o
Cateter venoso central (CVC) vem sendo usado cada vez mais nas atividades de
cuidados com o cliente em terapia intensiva, os locais de escolha para a sua
implantação são as veias jugular interna e externa, a subclávia e a femoral.
Estes acessos vasculares são temporários ou provisórios, têm vida curta e estão
sujeitos a um grande número de complicações locais e sistêmicas (PETRICIO, 2009)
Portanto o objetivo
deste estudo foi identificar os riscos de infecção durante a punção do acesso
central na terapia intensiva. A expectativa em busca destes conhecimentos pode
resultar em opções imprescindíveis para o tratamento seguro e uma assistência
de qualidade e humanizada ao cliente, bem como a necessidade de padronização da
técnica de manuseio.
METODOLOGIA
Trata-se
de uma revisão sistemática da literatura, com o propósito de reunir o
conhecimento existente sobre o risco de infecção relacionado à punção do
cateter venoso central. Foram seguidos os seguintes passos: seleção dos
recursos disponíveis (bases de dados bibliográficas); seleção de termos a
utilizar na pesquisa foram: cateter venoso central, assepsia, infecção, risco.
Em seguida foi realizada uma leitura dos títulos para confirmação da sua
pertinência. A pesquisa foi feita em bases de dados bibliográficas on line
(WEB, BAV, LILACS, SCIELO, BIREME. A pesquisa resultou na utilização de 13 que atenderam
aos critérios previamente definidos.
RESULTADOS
Os artigos
utilizados no referencial apontaram dados relevantes que visam à prevenção da
infecção do cateter venoso central. Sendo que 1 (6,7%) dos artigos relata que a
infecção esta relacionada à gravidade da patologia do cliente, 5 (40%)
apresentaram um foco alarmante relacionado aos profissionais de saúde por falta
de assepsia das mãos, durante a punção e nas trocas de curativos, 2 (13,4%)
indicam o aumento da morbimortalidade destes pacientes, 5 (34%) tiveram
prolongamento da internação e aumentado o custo da assistência medica.
DISCUSSÃO
A utilização do cateter é essencial para o cuidado do
paciente hospitalizado, suas vantagens são indiscutíveis, na verificação da
pressão venosa central, para administração de soluções, com hiperosmolaridade
(nutrição parenteral), administração de drogas vasoativas quimioterápicos,
inserção de marcapasso transvenoso, realização de hemodiálise e na dificuldade
de acesso periférico (MARTINS et al, 2008). Porém, podem existir
complicações mecânicas ou infecciosas durante este procedimento, dentre as
complicações mecânicas estão à formação de trombos, punção arterial acidental,
pneumotórax, oclusão ou colapso do dispositivo, extravasamento de liquido,
arritmias cardíacas, embolia gasosa, sangramento e formação de hematoma (FERREIRA
et al, 2011). Em relação às complicações infecciosas são as sépticas, variando
desde uma supuração local até uma infecção sistêmica. As infecções relacionadas
ao acesso central são descrita como: celulite no sítio de inserção,
tromboflebite, endocardite, bacteremia, sepse, endocardite, e infecções
metastáticas, como osteomielite, endoftalmite, abscesso pulmonar.
A pele é a principal fonte de colonização e infecção de
cateteres, os microorganismos existem na pele podem fazer parte da microbiota
do paciente ou serem carregados pelas mãos dos profissionais de saúde até ele.
Os cateteres
intravasculares estão relacionados com altos índices de infecções dentro das
unidades de terapia intensiva, pode servir como fonte de infecção sanguínea. A
contaminação pode acontecer da própria flora do paciente ao atravessar o
exterior do cateter ou por contaminação de medicamentos, hemoderivados,
soluções de nutrição parenteral ou por transmissão de infecção através das mãos
dos profissionais de saúde que é um fator conhecido e de grande importância.
Por isso é tão importante a conscientização por parte dos profissionais da
necessidade de lavar corretamente as mãos com substância anti-séptica a base de
iodo ou clororexedina antes de se iniciar qualquer procedimento invasivo, (BONVENTO,
2007; MARTINS et al, 2008). Fator de
contaminação comprovado pelo referencial teórico que demonstrou que 40% dos
artigos pesquisados relacionam a falta da correta lavagem das mãos a infecção
hospitalar.
Os microrganismos mais comuns nas infecções relacionadas a
cateter venoso central é o stafilococus coagulase negativo, são os mais
freqüentes, principalmente em cliente imunocomprometidos e com cateterizacão
prolongada. Os Staphylococus epidermidis multi-resistente, e Staphylococus
aureus e fungos são muitos freqüentes nas infecções de cateter (MESIANO;
MERCHAN-HAMANN, 2007; FERREIRA et al, 2011). Durante a punção do acesso central o profissional de saúde deve-se
trabalhar com conscientização na passagem do cateter, pois um procedimento sem
técnicas assépticas leva a uma grave complicação para o cliente, Já ressaltamos
que as mãos são o principal meio de infecção e devem ser lavadas com técnica
adequada com anti-séptico PVP-I degermante ou clororexidina a 2% e a seguir
usar paramentação completa gorro, máscara, capote, luvas estéreis, fazer a
anti-sepsia com povidine-iodo a 10% ou clororexidina alcoólica em campo
ampliado remover o excesso, com gás estéril, usar campos estéreis para passagem
de cateter. Após a instalação do cateter, manter curativo oclusivo com gases
seca ou curativo transparente, a vantagem do transparente é que permite a
visualização do orifício de inserção, promove barreira contra sujidades e as
trocas são menos freqüentes, uma vez que favorece a avaliação constante pelo
profissional da saúde, e realizar a troca cada 24-48 horas e sempre que este se
apresentar úmido, sujo, com presença de sangue ou secreções, realizar
anti-sepsia com povidine-iodo ou clororexidina alcoólica em cada troca de
curativo, após inspeção do local de Inserção, trocar a cada 72 horas,
utilizar um equipo próprio e único para (NPT) nutrição parenteral,
hemoderivados ou lipídios, que deve ser utilizado somente para esse fim e
trocado a cada 24 horas (UNAMUNO et al, 2005; NASCIMENTO, 2009)
É consenso os benefícios decorrentes de se usar curativo
com clororexidina, no entanto, o álcool a 70% e o PVPI alcoólico a 10% também
conferem proteção contra infecção. Neste estudo, foi observada a falta de
padronização de anti-séptico utilizado no local da punção, tanto no momento da
instalação do cateter como nas trocas de curativos, na maioria das vezes era
usado PVPI e, na ausência desses, era realizada limpeza com soro fisiológico (MESIANO;
MERCHAN-HAMANN,2007).
O Ministério
da Saúde recomenda uso de degermantes químicos no cuidado a pacientes críticos
antes da realização de procedimentos invasivos, porque eles agem na microbiota
da pele e não dependem da ação mecânica da escovação, diminuindo a agressão à
pele dos profissionais de saúde. Além disso, a maioria das formulações químicas
dos degermantes possui efeitos residuais e cumulativos local, retardando o
processo de re-colonização, que vária de quatro a seis horas. Não há
indicação de troca rotineira de cateteres venosos centrais, estas infecções
podem ser prevenidas com medidas básicas de assepsia e a conscientização da
equipe hospitalar sobre os riscos inerentes a estes procedimentos. A equipe de
enfermagem, e responsável pela assistência em período integral, tem importante
atuação na Prevenção e controle do risco de infecção por este sítio, os
microrganismos vão desde um quadro inflamatório não associado à infecção até um
quadro de septicemia, com comprometimento do estado geral do paciente, causando
até a morte (MARTINS, et al, 2008).
Isso demonstra
que além da preocupação com o cliente relativo ao seu prognóstico, deve-se
observar que após uma infecção há um aumento na permanência deste paciente na
unidade de terapia intensiva gerando custos de medicações e Monitorização
invasiva. Por isso os treinamentos dos profissionais de enfermagem quemanipulam
diariamente estes cateteres, e a existência de protocolos rigorosos de
cuidados, têm possibilitado a redução nos riscos de complicações infecciosas (FERREIRA
et al, 2011).
Segundo MONACHINI et al, 2004 a ocorrência das complicações
está relacionada a erros técnicos, sendo que os mais comuns são as múltiplas
tentativa de punção, o posicionamento inadequado do paciente e a realização de
punção em situações de urgência, Por este motivo preconizou o uso de técnicas
seldinger como descrita a seguir:
·
Paciente em decúbito
dorsal horizontal com rotação lateral da cabeça para o lado oposto do
procedimento
·
Paramentação do
profissional com gorro mascara cirúrgica lavagem das mãos com escova e
colocação de avental e luvas estéril;
·
Assepsia da pele
abrangendo a área extensa e colocação de campos estéril protegendo o local da
punção. Se necessário sedar o paciente,
·
Infiltração da pele e
plano profundo com lidocaína 2% sem vasoconstritor. Com a agulha da à
anestesia, tentar localizar a veia a ser puncionada;
·
Punção da veia com
agulha 18G de 8,0 cm, de comprimento mantendo – se pressão negativa no embolo
da seringa. Quando houver refluxo de sangue, desconectar a seringa da agulha,
introduzir o fio guia com a extremidade em “J”pela agulha por aproximadamente
20 cm existem conjuntos de cateteres cuja seringa dispõe de orifício central
por onde se pode.
Introduzir o fio guia, sendo desnecessário desconectar- se
da agulha. A introdução do fio guia deve ocorrer sem resistência, retirar a
agulha metálica, mantendo o fio guia dentro da veia, dilatação do orifício da
pele e da veia com dilatador próprio através do fio guia, colocação do cateter
definitivo através do fio guia e retirada do mesmo.
·
A fixação do cateter
com monofilamentado (nylon), seguindo-se as especificações do fabricante,
·
Curativo oclusivo
sobre o local da punção,
·
Confirmação
radiografia do posicionamento do cateter.
Estima-se
que metade dos pacientes admitidos em hospital recebe algum tipo de terapia,
quer seja intravenosa ou procedimentos invasivos, sendo que a presença de
infecções no sistema venoso profundo representa um forte potencial de
complicações infecciosas (FERREIRA et al, 2011).
O diagnostico das infecções relacionada ao cateter e
difícil porque nem todos os pacientes apresentam os sinais de inflamação no
local de saída do cateter e quando os sinais estão presentes, a infecção só e
confirmada apos a retirada do cateter colhido a ponta do cateter e três amostra
de sangue enviado para laboratório.
Baseando-nos critérios laboratoriais e clínicos
Considerou-se septicemia quando havia pelo menos duas culturas positivas para o
mesmo microorganismo no sangue coletado através de punção do cateter e de veia
periférica, associado à presença de sintomatologia sugestiva de infecção
sistêmica, como febre e tremores persistentes (FERREIRA et al, 2011).
A Infecção da corrente sanguínea associada a inserção e
manutenção de cateter venoso central e uma das mais graves complicações, o
prolongamento a internação e aumento do custo da assistência medica, cada ano
mais de 6000 pacientes desenvolve esta intercorrência nos Hospitais ingleses (TARDIVO
et al, 2008).
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados encontrados verificou que a utilização
de padronização de assepsia das mãos, o treinamento dos profissionais de
enfermagem que manipulam diariamente estes cateteres, e a existência de
protocolos rigorosos de cuidados, reduz as infecções, e, por conseguinte
diminui a mortalidade, o prolongamento da internação, gastos hospitalares e
aumenta a disponibilidade de leitos.
Então as medidas que visam diminuir os riscos de infecção
associada com a terapêutica por via venosa devem levar em conta a segurança do
paciente e a relação custo-benefício.
A educação
continuada e a formação de equipes especializadas parecem ser uma maneira
racional de prevenção dessas infecções. A elaboração de protocolos para a
prevenção e o controle dessas infecções, deve fazer parte da rotina dos CTI.
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